Soteen ja syteen: Pienet kunnat muuttuvat pelkiksi kuoriksi – valta ja rahat katoavat

Sotesta puhutaan pelkkänä sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksena, vaikka todellisuudessa se vie kunnilta vallan päättää isosta osasta omia asioitaan. Miksi sote ei ole avoimesti kuntauudistus?
Sanna Puhto
Tutkitut 5.6.2016 20:16

Parkkipaikan toisella laidalla on terveyskeskus ja toisella vanhusten palvelutalo Pauliina.

Rautalammin kunnanjohtaja Risto Niemelä seisoo keskellä parkkipaikkaa ja piirtää ilmaan kaaren, joka yhdistää rakennukset toisiinsa.

”Harkitsimme katetun käytävän rakentamista palvelutalon ja terveyskeskuksen välille. Ajatuksesta piti luopua hinnan takia”, Niemelä sanoo.

Ihan niin hyvin asiat eivät siis ole, että Rautalammin vanhukset pääsisivät kuivin jaloin terveyskeskukseen.

Aika hyvin ne kuitenkin ovat. Vielä.

Voi nimittäin olla, että pian Rautalammilla ei ole terveyskeskusta. Eikä liioin vanhusten palvelutaloa.

Jos sote-uudistus menee läpi siinä muodossa kuin työryhmä esittää, rautalammilaisilla ei tulevaisuudessa ole paljon sanomista siihen, onko heillä näitä palveluita.

Ken joulupukkiin uskoo

Tällä hetkellä oma terveyskeskus palvelee rautalammilaista arkena iltapäivään asti. Jos kuntalainen tarvitsee lääkäriä illalla tai viikonloppuna, hän matkustaa 20 kilometrin päähän Suonenjoen terveyskeskukseen.

Leikkaukseen tai synnyttämään hän menee 70 kilometrin päähän Kuopioon.

Eivät nämä varsinaisia lähipalveluja ole, mutta sen kanssa on opittu elämään.

Valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa halutaan taata lähipalveluiden säilyminen ja tuoda asiakkaille, myös rautalammilaisille, lisää valinnanvapautta.

Kunnanjohtaja Niemelä pyörittelee päätään.

”Joka joulupukkiin uskoo, uskoo tuon. Tuollainen argumentaatio ei kestä kriittistä tarkastelua.”

Mitä Niemelä tarkoittaa?

Sitä, että kun sote-uudistuksen myötä terveydenhoito- ja sosiaalipalvelut otetaan pois kunnan tuottamis- ja rahoitusvastuulta, Rautalammin kaltaiselle pikkukunnalle voi jäädä Musta Pekka käteen.

Vastuu sote-palveluiden järjestämisestä siirtyy uudistuksessa maakunnille eli itsehallintoalueille. Niitä on tulossa Suomeen 18 ja ne saisivat rahoituksensa pääasiassa valtiolta.

Rautalampi kuuluisi Pohjois-Savon maakuntaan yhdessä 19 muun kunnan ja kaupungin kanssa. Asukkaita maakunnassa on noin 250 000. Sen keskus on Kuopio, jossa sijaitsee yliopistollinen keskussairaala.

Maakunnan ylimmäksi päätöksentekoelimeksi tulee maakuntavaltuusto, johon valitaan edustajat vaaleilla.

Toki rautalammilaisetkin voisivat asettua ehdokkaiksi maakuntavaaleissa. Vaikka Rautalammin 3 300 asukasta muodostavat vain 1,3 prosenttia maakunnan väkiluvusta, joku heistä saattaisi tulla valituksi.

Mutta kuuluisiko Rautalammin ääni maakuntahallinnossa niin, että palvelut säilyisivät?

Kuviossa on nimittäin mukana vielä yksi oleellinen taho.

Yritykset.

Kaukana on uusi lähellä

Maakuntavaltuuston tehtävänä on suunnitella pohjoissavolaisten sote-strategia.

Sen toteuttaminen puolestaan annetaan maakunnallisen yrityksen vastuulle. Yrityksen tehtävänä on ostaa sellaiset palvelut, että valittu strategia saadaan toteutumaan kustannustehokkaasti.

Uuden sote-järjestelmän keskeisenä päämääränä on pienentää sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia. Tavoitteena on karsia kuluja kolme miljardia euroa vuoteen 2030 mennessä.

Sote-palveluverkostoa järjestävän maakunnallisen yrityksen hallituksessa saattaa kyllä istua Pohjois-Savon maakuntavaltuuston edustaja. Jos oikein lykästää, hän on Rautalammilta.

Niemelän mielestä sillä ei ole merkitystä vaikka yrityksen hallituksessa istuisi liuta rautalammilaisia. Maakunnallinen yritys toimii liiketaloudellisin periaattein ja se tekee Rautalammin pienuudesta ongelman. Yritys katsoo euroja, ei sosiaalisia ja muita vaikutuksia.

Rautalammilla on lukumääräisesti vähemmän sairaita ja vanhuksia kuin isommilla paikkakunnilla. Kun heitä on vähemmän, ovat palvelun tuottamisen yksikkökustannukset korkeammat.

”Ei ole vaikea arvata, että Puijon mäellä syntyy halu lopettaa palvelut Rautalammilta, koska, hei, siellä on noin vähän tapauksia ja ne ovat noin paljon kalliimpia per tapaus”, Niemelä sanoo.

Tänään rautalammilaisilla on palveluja, koska he ovat itse päättäneet kustantaa ne 22 prosentin kunnallisverolla. Tulevaisuudessa tätä omaa valintaa ei voi tehdä.

Onko siis hankkeen tavoite lähipalvelujen takaamisesta pelkkää sumutusta?

”Ainakin se on taitavasti sanottu, koska lähialuetta ei ole määritelty. Näin voi väittää maakunnasta löytyvää palvelua lähipalveluksi, vaikka se löytyisi kahdensadan kilometrin päästä”, sanoo entinen keskustapuolueen puoluesihteeri Jarmo Korhonen. Hän seuraa nykyisin työkseen sotea konsulttiyritys Talent Vectian palkkalistoilla.

Omaisuus jakoon

Sote-uudistus merkitsee suurta omaisuudensiirtoa kunnilta ja kuntayhtymiltä yrityksille. Rahaa ei manööverissä liikutella, vaan siirto on tarkoitus tehdä liikkeenluovutuksena, kirjanpitoarvosta.

Lakisääteisten kuntayhtymien ja sairaanhoitopiirien kiinteistöomaisuus siirretään valtion omistamalle kiinteistöyhtiölle. Samalla valtio ottaa näiden velat hoidettavakseen.

Maakuntien sote-palveluita tuottavat yritykset vuokraavat vastedes tilansa valtion kiinteistöyhtiöltä.

Kuntien omistamat sote-käytössä olevat rakennukset jäävät kunnille.

”Asiantuntijat arvioivat, että valtion kiinteistöyhtiö tulee vuokraamaan niistä 60–70 prosenttia maakunnallisten sote-yritysten käyttöön. Loput jäävät tyhjinä tiloina kuntien rasitteiksi. Valtio on luvannut auttaa kuntia selviämään tyhjiksi jäävistä tiloista, mutta ei ole kuitenkaan valmis käyttämään rahoitusta ongelman ratkaisemiseen”, Korhonen sanoo.

Myös irtain omaisuus vaihtaa omistajaa. Kaikki perusterveydenhuoltoon sekä sosiaali- ja pelastustoimeen liittyvä kalusto siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä maakunnille tasearvolla. Kuntien sote-velat jäävät kunnille.

”Velkaiset kunnat ajautuvat uudistuksen myötä konkurssimaiseen tilaan”, Korhonen sanoo.

Kuntien ja kuntayhtymien sote-henkilöstö, yhteensä yli 220 000 ihmistä, siirtyy maakuntien ja niiden yhtiöiden palvelukseen.

Uudistuksen jälkeen kunnat eivät tee sote-omaisuudella mitään. Ne kun eivät saa enää tuottaa sote-palveluja, eivät edes siinä tapauksessa, että yhtiöittäisivät toimintansa.

Jotta kunnat eivät ryhtyisi etukäteen varmistelemaan palvelujen säilymistä omalla alueellaan esimerkiksi rakentamalla äkkipäätä uusia terveyskeskuksia, sote-työryhmä esittää pikimmiten voimaan tulevaa määräaikaista lakia.

Määräaikainen laki olisi voimassa siihen asti, kunnes sote-uudistus ja maakuntajako astuvat voimaan 1.1.2019.

Laki asettaisi kunnan sote-investointien katoksi viisi miljoonaa euroa. Summalla ei kummoisia rakennella.

Toivotaan toivotaan

Myös kuntien tekemiä sopimuksia rajoitettaisiin pikaisesti voimaan tulevalla määräaikaisella lailla, jotta kunnat eivät yrittäisi sitoa tulevan maakuntahallinnon käsiä tekemällä niiden nykyisten sote-palveluntuottajiensa kanssa pitkäaikaisia sopimuksia.

Lakiehdotuksen mukaan kuntien olisi kirjattava palveluntuottajan kanssa tekemiinsä sopimuksiin ehto, joka antaa tulevalle maakuntahallinnolle oikeuden päättää sopimuksen jatkumisesta tai loppumisesta.

Kunnanjohtaja Niemelä pohtii, onko ylipäätään mahdollista antaa kolmannelle osapuolelle oikeutta määrätä, mitä ehtoja kunta ja sen sopimuskumppani allekirjoittavat.

Sopimusoikeuden tuntevan siviilioikeuden emeritusprofessori Erkki Aurejärven mukaan määräaikainen laki kyllä sitoisi kuntia ja kuntayhtymiä, mutta ei palveluntuottajia.

”Kunta joutuisi sisällyttämään sopimukseen ehdon, että maakuntahallinto voi irtisanoa sopimuksen kesken kaiken. Mutta palveluntuottajan ei ole mikään pakko hyväksyä sellaista sopimusta. Kysymys kuuluu, saisivatko kunnat enää solmittua sopimuksia”, Aurejärvi sanoo.

Aurejärvi ennustaa, että eivät ainakaan entisellä hinnalla, jos ollenkaan.

Hän huomauttaa, että vaikka palveluntuottajat hyväksyisivät sopimusehdon, ja maakuntahallinto irtisanoisi palvelun, palveluntuottajien käytössä olisi silloin sopimusoikeuden arsenaali. Sen kautta voisi saada sopimukselle lisää aikaa tai rahallista korvausta.

”Tämä on tällaista toivotaan toivotaan -lainsäädäntöä.”

Vallankaappaus kunnilta

Kunnanjohtaja Niemelän mielestä sote-hankkeessa pahinta on se, että kunnan itsehallinto murenee ja päätösvalta etääntyy asukkaista.

”Enkä nyt sure kaltaiseni byrokraatin vallanmenetystä vaan sitä, että kuntalainen menettää vallan vaikuttaa omiin palveluihinsa”, Niemelä sanoo.

Jarmo Korhonen sanoo vielä suoremmin.

”Sote-uudistuksessa valta siirretään tosiasiassa Helsinkiin, kun se nyt on jakaantunut 313 kuntaan. Tämä on suurin kuntauudistus sitten vuoden 1865.”

Korhonen viittaa siihen, että tällä hetkellä kunnat keräävät vuosittain 16–17 miljardia euroa kuntaveroa ja päättävät itse sen käytöstä. Se on useimmissa kunnissa yli puolet niiden budjetista.

Uudessa sotessa kuntien päätösvalta kaventuu 6–7 miljardiin euroon. Maakuntia rahoittava valtio ottaa kerätäkseen 10 miljardia ja ohjaa summan maakuntien käyttöön.

Niemelän mielestä hankkeessa on unohdettu perustuslaki.

”Perustuslaki lähtee siitä, että kunnissa valta on kuntalaisilla.”

Onko perustuslaki unohtunut, hallinto-oikeuden professori Olli Mäenpää?

”Perustuslaki ei ole paaluttanut tarkasti sitä, mikä on kunnan päätöksenteon ala. Kunnalle voidaan lailla antaa lisää tehtäviä tai siirtää niitä pois. Siksi sote ei ole perustuslain vastainen.”

Mäenpään mielestä sotessa on tosin kyse kuntien kannalta merkittävästä tehtäviensiirrosta ja itsehallinnollisen päätöksenteon alan kaventumisesta.

Häntä huolestuttaa sotessa sama asia kuin kuntajohtaja Niemelää.

Demokratia.

Kansan herättäjä-Henna

Sote-tehtävien yhtiöittäminen voi Mäenpään mielestä olla ongelmallista demokratian kannalta.

”Yhtiöt eivät ole julkisuus- tai hallintolain piirissä. Siksi pitäisi rakentaa järjestelmiä, joilla demokraattinen päätöksenteko pystyy valvomaan yritysten toimintaa ja toivon mukaan myös ohjaamaan sitä ainakin suurissa linjoissa.”

Tästä pitäisi Mäenpään mielestä keskustella enemmän.

”Näitä isoja kysymyksiä ei kuitenkaan ole valmistelun yhteydessä juurikaan avattu.”

Kunnanjohtaja Niemelä muistaa hyvin tunnelman Rautalammilla muutama vuosi sitten, kun silloinen kuntaministeri Henna Virkkunen kiersi maata esittelemässä kuntauudistusta.

Rautalammin kansalaisillassa oli tupa täynnä.

”Kuntalaiset oikein heräsivät tähän ja antoivat palaa. Se muutti paikkakunnan hengen sellaiseksi, että täällä ihmiset osallistuvat. En pidä sitä ollenkaan huonona, vaikka siinä tulee välillä lunta tupaan kunnanjohtajallekin. Se on lähidemokratiaa.”

Korhosen mielestä sote on ovelampi tapa tehdä kuntauudistus, kun edellisillä kerroilla tuli nenille.

”Yritykset saavat nyt tehdä likaisen työn, ajaa läpi palveluiden lopettamis- ja karsimispäätökset, koska kuntapäättäjät eivät siihen ole pystyneet.”

Kuntaministeri Anu Vehviläinen kieltää soten olevan kuntauudistus, koska siinä ei puututa kuntien rajoihin.

”Sote merkitsee muutosta kuntien tehtäviin. Niiden sisältö on muuttunut ajan myötä paljonkin eikä kunnallinen itsehallinto voi tarkoittaa sitä, että tehtävien tulisi säilyä muuttumattomina vuosikymmenistä toiseen.”

Jotain tarttis tehdä

Kunnanjohtaja Niemelä on puoluekannaltaan keskustalaisia. Miltä tuntuu, kun oman puolueen johtama hallitus ajaa voimakkaasti tällaista sote-mallia?

”Tekisi mieleni sanoa jotain painokelvotonta. Vaan en sano. Äkkirikastunut diplomi-insinööri ei tiedä, miten kansa elää ja voi.”

Ei sillä, ettei Niemelä näkisi tarvetta sote-palveluiden uudistamiseen. Ongelmia on, suurimpina erikoissairaanhoidon korkeat kustannukset ja siihen liittyvä medikalisaatio sekä väestön ikääntyminen.

”Sosiaali-ja terveyspalveluita ei olisi kuitenkaan pitänyt yhdistää samaan hankkeeseen, koska ne ovat niin yhteismitattomia. Sosiaalipalveluiden pitää olla ruohonjuuritasolla, lähellä, eivätkä ne vaadi niin suurta erikoistumista. Erikoissairaanhoito on tämän vastakohta kaikessa.”

Sillä aikaa, kun sote-hankkeen valmistelijat ovat paiskineet töitä, myös Rautalampi on lähtenyt ratkaisemaan ongelmiaan.

Rautalammin 3 300 asukkaasta tuhat on yli 65-vuotiaita. Kunnan väkiluku laskee vuosittain parillakymmenellä hengellä, koska kuolleita on tuon verran enemmän kuin syntyneitä.

Yhtenä ratkaisuna Rautalampi on sitoutunut vastaanottamaan 80 kiintiöpakolaista seuraavan neljän vuoden aikana. Tulijat ovat syyrialaisia lapsiperheitä, joista 12 henkeä on jo saapunut. Lisäksi kuntaan tulee 10 oleskeluluvan saanutta turvapaikanhakijaa.

”Päällimmäisenä meillä olivat humanitaariset syyt, mutta tässä on myös kunnan etu kyseessä. Näin saamme lisää asukkaita, työikäistä väestöä, yrittäjiä ja sitä myöten parannusta huoltosuhteeseen.”

Soten suhteen Niemelä ei ole heittänyt kirvestään kaivoon.

”En todellakaan. Pyrimme kaiken aikaa vaikuttamaan siihen, että kuntalaisilla olisi päätösvalta kaikissa ratkaisuissa. Olemme aktiivisia, sillä tämä on edunvalvontakysymys.”

Konsultti Korhonen on samoilla linjoilla.

”Kaikkein isoin asia olisi se, että kunnat saisivat olla mukana palvelujen tuottamisessa. Se takaisi sen, että tässä voisi olla jotain järkeäkin.”