Näin hurjasti lapsille määrätään masennuslääkkeitä – Unohtivatko suomalaislääkärit vanhat varoitukset?

Lääkäreitä on kehotettu varovaisuuteen lasten ja nuorten masennuksen lääkehoidossa. Mutta voiko tällainen varovaisuusperiaate unohtua, kun aikaa kuluu riittävästi? Mahdollisesti, sillä Kelan tilastojen mukaan lapsille ja nuorille määrätään masennuslääkkeitä nykyään aiempaa enemmän.

Vuosien 2008–2018 aikana masennuksen hoitoon tarkoitettujen SSRI-lääkkeiden alaikäisten käyttäjien määrä on kaksinkertaistunut.

Kelan tilastoissa SSRI-lääkkeiden saajien määrä kasvoi 5–12 vuotiaiden ryhmässä kymmenessä vuodessa 422 lapsesta 836:n. Vastaavasti 13–17 vuotiaiden ryhmässä SSRI-lääkkeiden saajien määrä nousi 4053 nuoresta vuonna 2008 peräti 8570:n nuoreen vuonna 2018.

Kun mukaan otetaan vielä 18-19 vuotiaat,  SSRI-lääkkeitä napsivia lapsia ja nuoria on kaikkiaan lähes 16 000.

Masennuslääkkeitä käyttäviä nuoria ja lapsia on Suomessa jopa 16 000. © iStock

Aikuisten masennuslääkkeitä nuorillekin

Suomessa ainoa mielialalääke, jonka käyttöaiheena on lasten ja nuorten masennus, on fluoksetiini (Prozac). Vuodesta 2009 lähtien fluoksetiinia on saanut käyttää masennuksen hoitoon yli 8-vuotiailla yhdessä psykoterapian kanssa. Se on myös yleisin alaikäisille käytetty mielialalääke.

Jos lääkäri määrää alaikäisen masennukseen jotakin muuta, aikuisille tarkoitettua lääkettä, se on virallisen käyttöaiheen ulkopuolista ”off-label” -käyttöä. Tämä on lääkäripraktiikassa melko yleistä.

Kelan tilastoista ilmeneekin, että muun muassa sertraliinin saajien määrä nousee vuosi vuodelta. 13–17-vuotiaiden poikien ryhmässä sertraliini on lähes nelinkertaistunut, noin 200 saajasta vuonna 2008 lähes 800 saajaan vuonna 2018. Samanikäisillä tytöillä saajien määrä on lähes viisinkertaistunut: 386 saajaa vuonna 2008, 1830 vuonna 2018.

Sertraliinin käyttöaihe alaikäisillä on pakko-oireinen häiriö, joka on suhteellisen harvinainen sairaus. Suurin osa käyttömäärien kasvusta selittyykin off-label käytöllä: lääkärit kokeilevat auttaisiko aikuisten valmiste.

Tilastoista ilmenee myös mielenkiintoinen sukupuoliero. 13–17-vuotiaiden poikien ryhmässä essitalopraamin saajia on vähän, noin 350–450,  ja määrä on pysynyt melko tasaisena koko kymmenvuotisjakson ajan.

Sen sijaan tytöillä saajien määrä on kaksinkertaistunut samana aikana niin, että vuonna 2018 saajia oli jo yli 1300.

Lapsille samasta masennuslääkkeestä eri sivuvaikutukset?

Lääkeviranomaiset ovat olleet Suomessakin huolissaan siitä, tuleeko lapsille lääkkeistä erilaisia sivuvaikutuksia kuin aikuisille.

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevalvontavirasto FDA teetti 2000-luvun alussa mielialalääkkeistä meta-analyysin, jossa oli mukana lähes 400 tutkimusta ja niissä yli 100 000 vapaaehtoista.

Analyysissa havaittiin SSRI-lääkeryhmässä kaksi prosenttia suurempi riski itsemurha-ajatteluun ja itsemurhakäyttäytymiseen kuin plaseboryhmässä. Tämä riski koski kuitenkin vain alle 18-vuotiaita.

Samoihin aikoihin sijoittuu myös GlaxoSmithKlinen paroksetiini -skandaali.

Mielialalääke paroksetiinin oli tutkimuksissa havaittu lisäävän selvästi nuorten itsemurhariskiä, mutta yhtiö koetti salata tämän jättämällä keskeiset tulokset julkaisematta.

Ironista tai ei, paroksetiinia määrättin paljon nimenomaisesti nuorille, ja esimerkiksi pelkästään vuonna 2002 siitä kirjoitettiin Yhdysvalloissa yli kaksi miljoonaa reseptiä.

Näiden tietojen pohjalta FDA määräsi vuonna 2003, että kaikkiin mielialalääkkeisiin on tultava varoitus, jonka mukaan lääke voi lisätä itsemurhariskiä alaikäisillä.

FDA:n päätöstä sekä kiitettiin että kritisoitiin. Kiittäjien mukaan varoitus oli vastuullista viranomaistoimintaa; jos itsemurhariski oli todettu, oli siitä kerrottava käyttäjille, jotta nämä voisivat punnita lääkkeen hyötyjä ja haittoja.

Kriitikoiden mukaan varoitus oli virhe; he väittivät, että kokonaiskuvassa mielialalääkkeet vähensivät itsemurhariskiä laajalla ihmisjoukolla ja lisäsi riskiä vain hyvin pienellä ihmisjoukolla.

Toisekseen he ajattelivat, että varoituksen vuoksi moni nuori, joka hyötyisi lääkkeestä, jättäisi sen ottamatta.

FDA:n linjauksen mukaan ainoa mielialalääke, jonka turvallisuudesta ja tehokkuudesta on näyttöä, oli fluoksetiini.

Vuosituhannen alussa varoiteltiin vielä

FDA:n päätöksiä seurataan tarkasti kaikkialla läntisessä maailmassa. Monissa maissa – Suomi mukaan lukien  – annettiin amerikkalaishavaintojen jälkeen uudet suositukset mielialalääkkeiden määräämisestä alaikäisille.

Valvontaviranomainen Valvira korosti vielä vuonna 2012, että nuorten masennuksen lääkehoidossa on noudatettava varovaisuutta ja mahdollisista haittavaikutuksista informoitava potilasta.

Niinpä on mielenkiintoista katsoa, millä tavalla varovaisuusperiaatetta noudatettiin eri maissa.

Jotkut maat ottivat selvästi varovaisen linjan. Ainakin Australiassa, Kanadassa, Irlannissa, Norjassa, Hollannissa ja jopa Yhdysvalloissa mielialalääkkeiden määrääminen alaikäisille väheni kautta linjan.

Varovaisuus ulottui myös fluoksetiiniin, jolle FDA oli näyttänyt vihreää valoa. Suomessa tilanne oli hieman erilainen, sillä fluoksetiinin määrääminen vain lisääntyi.

Pohjoismaissa annostelueroja

Tuoreessa tutkimuksessa selvitettiin miten paljon mielialalääkkeitä määrätään lapsille ja nuorille Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa, ja miten tilanne on muuttunut vuosien 2007–2017 välillä.

Tulokset osoittivat, että Ruotsissa mielialalääkkeiden käyttö kasvoi ajanjaksona huomattavasti: vuonna 2007 käyttäjiä oli 9,3/1000 henkilöä, vuonna 2017 jo 18/1000 henkilöä.

Norjassa käyttäjien määrä samalla ajanjaksolla lisääntyi vain maltillisesti: 5,1/1000 henkilöä vuonna 2007, 7,6/1000 henkilöä vuonna 2017. Tanskassa käyttäjien määrä taas peräti laski 9,3/1000 henkilöstä 7,5/1000 henkilöön.

Lasten ja nuorten mielialalääkkeiden päivittäinen annosmäärä oli Ruotsissa yli kaksinkertainen verrattuna Norjaan ja Tanskaan.

Meillä pääsee 13-vuotiaana nuorisopsykiatriaan – ja annostus kasvaa

Suomi ei ollut mukana tutkimuksessa, mutta Kelan tutkimuspäällikkö Leena Saastamoinen laskee laitoksensa tilastojen perusteella, miten Suomi sijoittuisi tässä joukossa.

Vastaus on, että Suomessa ollaan oltu jonkin verran yli Ruotsin lukemien, mutta Ruotsi on viime vuosina ottanut Suomea kiinni ja jopa hetkellisesti ohittanut Suomen tason.

Erot Pohjoismaiden välillä ovat mielenkiintoisia, sillä yhteiskunnat ja terveydenhoitojärjestelmät ovat samanlaisia ja masennuksen esiintyvyys väestötasolla kussakin maassa osapuilleen samalla tasolla.  Erot eivät siis liity masennukseen itseensä, vaan mahdollisesti hoitokulttuurien ja asenteiden eroihin.

Suomessa lasten ja nuorten mielialalääkkeiden määräämisessä tapahtuu selvä lisäys 13 vuoden iässä. Tässä vaiheessa alaikäiset siirtyvät lastenpsykiatrian asiakkuudesta nuorisopsykiatrian asiakkaiksi.

Voi siis kysyä, ovatko suomalaiset nuorisopsykiatrit keskimääräistä myönteisempiä mielialalääkkeiden käytölle?

Mikä selittää viime vuosien lisäystä?

Onko mielialalääkkeistä saatu jotakin sellaista uutta ratkaisevaa tietoa, että niitä voi rohkeammin määrätä alaikäisille?

Euroopan lääkevirasto ei ainakaan ole muuttanut vuoden 2005 päätöstään, jonka mukaan mielialalääkkeitä ei pitäisi määrätä alaikäisille lukuunottamatta niille lisensoituja käyttökohteita – eli masennuksen kohdalla pitäisi suosia fluoksetiinia.

Myös yhdysvaltalainen FDA on itse asiassa viime vuonna analysoinut jälleen uudella aineistolla lasten ja nuorten mielialalääkkeisiin liittyvää itsemurhariskiä ja tullut samoihin tuloksiin kuin vuonna 2003 – kohonneen itsemurhan ja lisääntyneen aggression riski on edelleen olemassa.

Kukaan ei tiedä, miksi mielialalääkkeiden määrääminen lapsille ja nuorille kasvaa meillä nykyistä vauhtia.

Lue myös: Näin psyykeenlääkkeiden käyttö jakaa Suomen – Idässä suositaan masennuslääkkeitä, lännessä kirjoitetaan rauhoittavia

Vähentävätkö lääkkeet itsemurhia?

Tämä on kysymys, johon on mahdotonta saada yksiselitteistä vastausta – ainakaan nuorista puhuttaessa. Vaikeus liittyy osaksi tutkimuksiin.

Yhtäällä on lääkeyhtiöiden kliininen aineisto, josta tutkijat etsivät signaaleja itsemurha-ajattelun ja/tai aggression lisääntymisestä, ja sellainen on johdonmukaisesti löydetty. Nämä tutkimukset ovat kuitenkin lyhytaikaisia ja potilasmäärät melko pieniä.

Toisaalla taas ovat havainnoivat tutkimukset, joissa on paljon enemmän ihmisiä ja seuranta-ajat pitkiä. Näin suuresta aineistosta voidaan haarukoida mielialalääkkeiden vaikutusta itsemurhakuolleisuuteen, ja joskus lääkkeet voidaan yhdistää kuolleisuuden vähenemiseen, joskus taas ei.

Itsemurhat ovat monimutkainen ilmiö, joista kahta täysin samanlaista, saman kehityksen aikaansaamaa murhenäytelmää ei löydy.

Havainnoivissa tutkimuksissa onkin paljon taustamuuttujia, jotka sekoittavat tulkintojen tekemistä. Tällaisessa tilanteessa tutkijoiden asenteetkin vaikuttavat tulkintaan – suhtautuvatko he mielialalääkkeisiin myönteisesti vai kielteisesti.

Plasebokin tehoaa nuoriin joskus

Tässä yhteydessä JAMA Psychiatry -sarjassa hiljattain julkaistu laaja meta-analyysi on mielenkiintoinen. Siinä havaittiin, että mielialalääkkeet ovat tehokkaampia masennuksen hoidossa kuin plasebo, mutta ero plaseboon oli hyvin pieni.

Tutkimuksen toinen tulos oli, että etenkin lasten ja nuorten masennuksessa plasebon vaikutus mielialaan oli voimakas. Samanlaista plasebovaikutusta ei ole havaittu esimerkiksi ahdistuneisuudesta kärsivillä nuorilla.

Jos mielialalääkkeiden ero plaseboon on näin pieni, herää kysymys, kannattaako yhteiskunnan tuudittautua mielialalääkkeiden varaan lasten ja nuorten masennuksen hoidossa?

Entä jos lapsen tai nuoren masennus on seurausta sosiaalisista ongelmista perheessä, koulussa tai muussa lähiympäristössä? Voisiko sosiaalisiin ongelmiin puuttua sosiaalisesti, pillereiden sijaan?

Lasten ja nuorten masennuslääkkeet puhuttavat: Miten niitä määrätään näin paljon?© iStock

Oliko FDA:n varoituksilla merkitystä?

Onko yhdysvaltalaisen FDA:n varoituksesta ollut enemmän hyötyä kuin haittaa? Asiantuntijoiden ja tutkijoiden mielipiteet vaikuttavat jakautuvan sen mukaan, mitä kirjoittaja ajattelee mielialalääkkeiden merkityksestä lasten ja nuorten masennuksen hoidossa.

Eräässä mielessä voidaan kuitenkin sanoa, että varoituksesta on voinut olla haittaa.

Yhdysvalloissa nimittäin havaittiin, että kun mielialalääkkeitä ei FDA:n varoituksen jälkeen uskallettu määrätä, lääkäreistä tuli haluttomia tekemään masennusdiagnooseja. Tätä on vaikea ymmärtää – jos masennus on todellinen, se pitäisi diagnosoida, että pysytään kärryllä masennuksen esiintyvyydestä ja siten ongelman laajuudesta.

Valitettavasti kun lääkärit lakkasivat diagnosoimasta masennusta, ei näille lapsille ja nuorille järjestynyt korvaavaa hoitoa, kuten psykoterapiaa. Näin liian moni alaikäinen jäi ainakin Yhdysvalloissa vaille mitään hoitoa.

Suomen kehityksessä voi olla samoja kaksijakoisia piirteitä: ongelmaa hoidetaan joko lääkkeillä tai ei ollenkaan.

Lue myös: Katso lista! Nämä apteekin lääkkeet ovat turhia tai tehottomia – ”Onko oikein, että näitä myydään? Se on hankala, moraalinen kysymys”