Tiesitkö tämän? Näin määritellään aivokuolema
Ero elämän ja kuoleman välillä on joskus hiuksenhieno. Edes aivokuoleman määritteleminen ei ole yksiselitteistä.
Jos aivosi ovat kuolleet, olet ihmisenä kuollut. Näin voidaan lääketieteellisellä varmuudella sanoa, koska aivot kontrolloivat liikkeitä, ajatuksia ja persoonallisuutta.
Aivokuolema tapahtuu, kun aivojen sähkötoiminta ja refleksit lakkaavat täydellisesti ja pysyvästi. Aivokuolemassa myös hengitys on lakannut, joten hengitys toimii tällöin ainoastaan hengityskoneen avulla. Koska aivojen verenkierto on pysyvästi lakannut, aivot alkavat hajota.
Vaikka aivokuoleman määrittelylle on olemassa kriteerit, ei ole aina täysin selvää, milloin ja miten joku voidaan tulkita aivokuolleeksi.
JAMA Neurology -lehdessä joulukuussa 2015 julkaistu tutkimus, jossa vastaajina oli 492 yhdysvaltalaista sairaalaa, paljasti eroja siinä, kuka Yhdisvalloissa voi määritellä aivokuoleman, millaiset testit tarvitaan sen toteamiseksi, ja miten nämä kokeet olisi suoritettava.
Hieman yli kolmasosa vastaajista oli sitä mieltä, että kuoleman toteajalla tulee olla neurotieteellinen pätevyys. 43 prosenttia puolestaan ilmoitti, että hoitavan lääkärin tulee tehdä päätös aivokuolemasta.
Sataviisikymmentä sairaalaa ei määritellyt sitä, kenen pitäisi todeta aivokuolema. Sen voi siis tehdä myös kokematon lääkäri. Tutkimusjohtaja, neurologi David Greer, kertoo radioyhtiö NPR:lle, että jotkin sai- raalat sallivat myös sairaanhoitajan suorittaman aivokuoleman toteamisen.
Lisäksi tutkimuksessa ilmeni, että osa sairaaloista vaatii kahta kuolintestiä, kun osalle riittää yksi. Greer peräänkuuluttaa tarkennuksia aivokuoleman toteamista koskeviin säädöksiin.
”On vain harvoja asioita lääketieteessä, joiden pitää olla mustavalkoisia, mutta tämä on ehdottomasti yksi niistä.”
Elämää kuolleessa
”Suomessa aivokuoleman toteaminen perustuu tarkkoihin, yhdenmukaisiin sääntöihin ja ohjeisiin. Aivokuoleman toteavat kahden eri erikoisalan lääkärit, yleensä neurokirurgi tai neurologi ja anestesialääkäri”, kertoo anestesiologian ja tehohoidon dosentti, erikoislääkäri Markus Skrifvars.
”Neurokirurgi tai neurologi toteaa kliinisen tutkimuksen perusteella, että potilaan aivotoiminta on pysyvästi loppunut. On tarkasti määritelty, miten se tehdään ja mitä siihen kuuluu.”
Jotta aivokuolema olisi todettavissa, tiettyjen ehtojen tulee toteutua: potilaan lämpötilan pitää olla normaali, lääkevaikutuksen pitää olla poissa ja seuranta-aika riittävä.
”Lisäksi aivovaurion syyn täytyy olla selvillä, mikä tarkoittaa aina pään tietokonekuvausta. Yleensä syy on aivovamma, aivoinfarkti tai aivoverenvuoto”, Skrifvars sanoo.
Tämän kliinislääketieteellisen tutkimuksen jälkeen vuorossa on hengitystesti, jolla todetaan, että potilaan hengitys on loppunut pysyvästi. Tarvittaessa voidaan vielä tarkistaa aivoverenkierron loppuminen aivojen verisuonten varjoainekuvauksella.
Aivokuolema ei tarkoita automaattisesti kaikkien elintoimintojen sammumista. Aivokuolleella sydän voi lyödä, ja hänessä voi tapahtua liikettä vastauksena joihinkin ympäristön ärsykkeisiin. Jopa aivokuolleen raskaus on mahdollista saattaa loppuun asti.
Aivokuoleman kriittisyyttä lisää se, että se on elinsiirtokirurgian perusedellytys. Jotta luovutettavat elimet eivät vaurioituisi, voidaan aivokuollutta pitää vielä joitakin päiviä hengityskoneessa.
Aivokuolema vai ei?
Maailman mittakaavassa kuoleman määrittelyä hämmentävät uskonnot ja juridiikka. Muun muassa jotkut juutalaisuuden lahkot opettavat, että ihminen on elossa siihen asti, kunnes hengitys pysähtyy ja syke loppuu.
New Yorkissa ja New Jerseyssa potilas voi olla laillisesti hengissä, jos potilas tai hänen perheensä vastustaa aivokuoleman toteamista. Vastustus voi kummuta uskonnollisista syistä.
Viime vuosina Yhdysvalloissa on puitu oikeudessa teini-ikäisen Jahi McMathin poikkeuksellista kuolemantapausta. Hänet todettiin aivokuolleeksi joulukuussa 2013 Oaklandin lastensairaalassa.
Koska Jahin sydän lyö, hänen vanhempansa ja heidän asianajajansa väittävät lapsen olevan edelleen elossa ja vaativat siksi kuolintodistuksen hylkäämistä.
Kolmekymmentä vuotta Chicagossa tehohoitoyksikköä johtanut Cory Franklin kertoi huhtikuussa 2015 San Francisco Chronicle -lehdessä, että McMathin verenpaine on säilynyt vakaana 18 kuukautta, mikä on äärimmäisen poikkeuksellista aivokuolleelle.
Franklin nostaa esiin kysymyksen siitä, vaatisivatko aivokuoleman perinteiset diagnoosit uusia tutkimuksia.
”Vastaukset ovat välttämättömiä neurologialle, elinsiirroille ja yleisille menettelytavoille”, Franklin kirjoittaa.
Skrifvars arvioi, että McMathin tapauksessa kyseessä on aivojen hapenpuutteeseen liittyvä pysyvä tajuttomuus tai vegetatiivinen tila, mutta ei missään nimessä aivokuolema. Skrifvars korostaa, ettei hän tunne tapauksen yksityiskohtia eikä sitä, millä testeillä McMathin ”aivokuolema” on todettu.
Skrifvars kiinnittää huomiota lehtikuviin, joissa kuolleeksi todettu McMath ei ole kiinni hengityskoneessa.
”Jo se tosiasia poissulkee aivokuoleman sataprosenttisesti. Aivokuollut potilas ei missään tilanteessa hengitä itse.”
Tajunnan pilkahdus
Aivokuolema on eri asia kuin kooma. Ihmisen ollessa koomassa hänen aivonsa toiminnot eivät ole loppuneet, vaan ne ovat syvän tajuttomuuden tilassa.
Koomapotilaan silmät ovat kiinni, hän ei tiedosta ympäristöään eikä reagoi mihinkään ulkoisiin ärsykkeisiin. Tästä tilasta on kuitenkin mahdollista toipua täysin ennalleen.
Koomasta ihminen voi siirtyä vegetatiiviseen tilaan. Näin on ilmeisesti tapahtunut F1-kuljettaja Michael Schumacherille, joka vammautui lasketteluonnettomuudessa 2013. Hänen tilansa arvellaan viime aikoina edenneen parempaan suuntaan – varmaa tietoa asiasta ei kuitenkaan ole.
Pysyvästi vegetatiivisten potilaiden aivorunko toimii, heillä on silmät auki ja he hengittävät ilman hengityskonetta. Heidän nielu-, imu- ja yskimisrefleksinsä ovat kunnossa.
Vegetatiivinen ihminen voi ajoittain itkeä, virnistää tai nauraa. Lisäksi heillä on normaali uni-valverytmi. Riippuen vegetatiivisen tilan aiheuttajasta, vakavuudesta ja neurologisen vaurion laajuudesta lopputulos vaihtelee paranemisen ja kuoleman välillä.
Vegetatiivisessa tilassa olevilla ihmisillä saattaa olla myös hitunen tajuntaa. Tästä tuorein näyttö on peräisin lokakuussa 2014 PLoS Computational Biology -lehdessä julkaistusta Cambridgen yliopiston tutkimuksesta.
Tutkimuksessa tarkasteltiin vegetatiivisten ihmisten neuronien sähköistä aktiivisuutta ja verrattiin sitä terveiden koehenkilöiden vastaaviin. Kolmellatoista potilaasta neljällä oli havaittavissa aivoissa sähköistä aktiivisuutta, joka oli hyvin samanlaista kuin terveillä koehenkilöillä.
Tutkijat pyysivät näitä neljää potilasta kuvittelemaan tenniksen peluuta. Aivokuvaukset paljastivat potilaiden liikkeitä säätelevillä aivoalueilla aktiivisutta, mikä antaa viitteitä siitä, että he ovat tarpeeksi tajuissaan ottaakseen ohjeen vastaan ja seuratakseen sitä.
”Tulokset viittaavat siihen, että eräät aivojen verkostot, jotka tukevat tietoisuutta terveillä aikuisilla, voivat olla hyvin säilyneitä myös useilla pysyvästi vegetatiivisessa tilassa olevilla”, toteaa tutkimusjohtaja, tohtori Srivas Chennu BBC:lle.
Kuolleempi kuin kuollut
Se, miten kuolema ymmärretään, nivoutuu omaisia koskeviin raskaisiin päätöksiin. Aiheesta kirjoittaa lasten teho-osaston lääkäri Kelly Michelson Scientific American -lehdessä. Hän kertoo olevansa säännöllisesti tekemisissä perheiden kanssa, joissa lapsi on saanut peruuttamattoman aivovamman.
”Olen nähnyt vanhempien päättävän lopettaa lapsensa hoidon päivien kuluessa onnettomuudesta, koska heidän mukaansa mielekkään elämän edellytykset ovat lapselta kadonneet”, Michelson kertoo.
Toisaalta hän kertoo tavanneensa myös vanhempia, jotka kieltäytyvät aivokuolleenkin tapauksessa hoidon lopettamisesta toivoen ihmettä tai kieltäytyen hyväksymästä aivokuoleman käsitettä.
Michelson kannustaa näissä vaikeissa tilanteissa filosofiseen keskusteluun siitä, mitä kuolema tarkoittaa. Hänen mukaansa lääkäreiden pitää lisäksi rakentaa luottamusta ja huomioida kunkin perheen arvot, uskomukset ja tavoitteet.