Onko serotoniini masennuksessa ymmärretty väärinpäin?
Kanadalaistutkijoiden mukaan serotoniini on masennuksessa koholla, ei vähissä. Mutta oli se koholla tai vähissä, serotoniini ei ole masennuksen aiheuttaja tai poistaja vaan osa laajempaa palettia, sanovat tutkijat.
Serotoniinia lisäävät mielialalääkkeet ovat olleet masennuksen lääkehoidon kulmakivi jo vuosikymmeniä, ja ovat sitä edelleen. Samalla kun potilaat syövät aivojen serotoniinipitoisuutta kohottavia lääkkeitä, tutkijat eivät täysin pääse yksimielisyyteen siitä, mikä serotoniinin osuus masennuksessa on, ja miksi serotoniinia lisäävä lääkitys näyttää tuovan helpotuksen – ainakin joillekin potilaille.
Suosittu teoria on ollut, että masennuksessa ihminen kärsii serotoniinivajeesta, joten lääkkeet korjaavat vajeen ja palauttavat neurokemiallisen tasapainon. Teoria on ollut yksinkertaisuudessaan houkutteleva, mutta sen mittaaminen, miten paljon masennuspotilailla on serotoniinia synapsiväleissään, on likipitäen mahdotonta. Niinpä tutkimuksissa on usein mitattu serotoniinin aineenvaihduntatuotteita esimerkiksi selkäydinnesteestä, ja koetettu siitä päätellä, mikä on tilanne synapsiväleissä.
Jos oletamme, että masennus johtuu serotoniinivajeesta, teorian tiellä on ilmeisiä ongelmia. Ensimmäinen näistä on se, miksi masennusta helpottava vaikutus tulee viikkojen viiveellä. Lääke lisää serotoniinia paljon nopeammin, joten miksi vaikutuksetkin eivät tule lähes heti? Esimerkiksi uusi masennuslääkekandidaatti, ketamiini, on tutkimuksissa tuonut oireisiin selvän helpotuksen jo tunneissa (eikä sillä ole mitään tekemistä serotoniinin kanssa).
Toinen ongelma on se, että lääkkeet eivät todellakaan auta kaikkia. Vastikään päivitetty katsaus summaa tutkimusten tuloksia näin:
• Noin 20-40 ihmistä 100:sta, jotka ottivat plaseboa, kokivat oireidensa helpottaneen 6-8 viikossa.
• Noin 40-60 ihmistä 100:sta, jotka ottivat mielialalääkettä, kokivat oireidensa helpottaneen 6-8 viikossa.
Näin ollen mielialalääkkeillä helpotuksen sai 20 ihmistä enemmän kuin plasebolla.
Jos mielialalääkkeet siis korjaavat serotoniinivajeen, miksi sen terapeuttinen teho on niin huono? (En ole vielä tavannut psykiatria, joka ei yksityisessä keskustelussa myöntäisi, että serotoniinia lisäävien mielialalääkkeiden teho on heikko ja parempia lääkkeitä tarvittaisiin.)
Kolmas ongelma serotoniinivajeteorian tiellä on trisyklinen mielialalääke nimeltä tianeptiini. Se on tutkimuksissa osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin monet käytössä olevat mielialalääkkeet, mutta sen toimintaperiaate on täysin päinvastainen: se vähentää serotoniinin määrää synapsiväleissä. Jos masennus siis helpottaa serotoniinia lisäämällä tai vähentämällä, teoriassa lienee korjaamisen varaa.
Kanadalainen evoluutiobiologi Paul W. Andrews on kehitellyt jo vuosien ajan teoriaa, joka selittää kauniisti joitakin masennukseen ja mielialalääkkeisiin liittyviä ristiriitaisuuksia. Esittelen lyhyesti Andrewsin ajatuksia seuraavan katsauksen pohjalta.
Andrewsin ideana on, että serotoniini säätelee ihmisen energiatasapainoa, eli sitä, miten ihmisen keho käyttää energiaa. Tämä ei ole hatusta vedetty idea, vaan sille löytyy tutkimuksista paljon tukea.
Normaalitilassa elimistössä vallitsee normaali tasapaino (hienompi nimi homeostaasi) jolloin energiaa ohjataan kasvuun, lisääntymistoimintoihin ja elimistön ylläpitoon, kuhunkin tarpeen mukaan. Yksi asia, joka keikauttaa tämän järjestelmän epätasapainoon, ovat infektiot. Tällöin elimistö ohjaa energiaa immuunijärjestelmään, mikä on poissa kasvusta ja lisääntymisestä. Samalla tavalla nälkiintynyt yksilö ohjaa energiaa elimistön ylläpitoon, mikä on poissa käytännössä kaikista muista toiminnoista.
Millä tavalla tämä siis liittyy masennukseen? Andrewsin mukaan masennustila on evolutiivinen sopeuma monimutkaisten asioiden ratkaisemiseksi. Toisin sanoen, kun ihminen kohtaa vaikeita ongelmia, hänelle on eduksi keskittyä miettimään niitä. Masennukseen liittyvä mielihyvän katoaminen ja epäsosiaalisuus auttavat eristäytymisessä, ja märehtiminen ja murehtiminen ovat itse asiassa ongelman ratkaisua. Tätä kaikkea säätelee serotoniini ohjaamalla enemmän energiaa niille aivoalueille, joita ongelmanratkaisussa tarvitaan. Voisi siis sanoa, että masennus pakottaa ihmisen ajattelemaan ongelmaansa.
Andrewsin hypoteesi ei ole uuden uusi. Samanlaisia ajatuksia on pyöritelty evoluutiobiologian ja -psykologian puolella jo pitkään. Nämä teoriat ovat saaneet tukea monista psykologisista tutkimuksista, joiden mukaan masentuneet näkevät itsensä ja ympäristönsä keskimäärin realistisemmin kuin ei-masentuneet. Realisminsa ansiosta masentuneet myös luopuvat herkemmin tavoitteista, jotka eivät ole saavutettavissa, kuten tämä tuore tutkimus viittaa.
Tähän asti ei mitään mullistavaa, mutta kun siirrytään mielialalääkkeisiin, tarina muuttuu kiinnostavaksi. Andrewsin mukaan masentunut ei kärsi serotoniinivajeesta, vaan hänen serotoniininsa on koholla. Tässä kohden palauttaisin mieliinne lähtötilanteen: Kun ihminen kohtaa vaikean ongelman, hänen täytyy ohjata enemmän energiaa niille aivoalueille, jotka auttavat keskittymään ongelmaan. Tätä energian uusjakoa säätelee serotoniini, joten serotoniinin määrä lisääntyy. Kohonneen serotoniinin tueksi Andrewsin katsauksesta löytyy paksu pino eläinkokeita, mutta myös jotkut ihmisillä tehdyt tutkimukset viittaavat serotoniiniin lisääntymiseen masennuksessa.
Jos tämä on lähtötilanne, mitä tapahtuu, kun potilas ottaa mielialalääkkeitä ja serotoniinin määrä lisääntyy entisestään? Andrewsin hypoteesin mukaan masennusoireiden pitäisi pahentua, ja juuri näin monesti käy. Mitä tahansa serotoniini saa aivot tekemään, serotoniinin lisäys saa aivot tekemään sitä entistä tehokkaammin. Jos serotoniini on siis saanut masentuneen keskittymään ja märehtimään, hän tekee sitä nyt kaksinkertaisesti. Serotoniinia lisäävien lääkkeiden hyvin tunnettu sivuseuraus on märehtimisen paheneminen parin ensimmäisen viikon aikana. Tähän jaksoon sisältyy myös paljon puhuttu itsemurhariski.
Entä oireiden helpottaminen? Jos oikein Andrewsin teoriaa ymmärrän, oireiden helpottaminen on eräänlaista silmänlumetta. Toisin sanoen, lääkityksen aiheuttama oireiden paheneminen johtuu siitä, että serotoniinin organisoima energiajärjestelmä on joutunut pahaan epätasapainoon. Aivot kuitenkin korjaavat järjestelmän takaisin tasapainoon noin kuukauden sisällä, eli juuri silloin, kun ihmiset kokevat oireiden helpottavan.
Karkeistaen voisi siis sanoa, että lääkkeet aiheuttavat ongelman, jonka aivot itsestään korjaavat. Onko tässä tapahtunut paranemista vai ollaanko vain lähtötilanteessa, se on hyvä kysymys.
Andrewsin hypoteesi on tietenkin vain hypoteesi, mutta siinä on hyviä puolia. Serotoniinin merkitys energiatasapainon säätelijänä on hyvin tunnettu, mutta en muista että sitä olisi erityisesti korostettu masennuksen yhteydessä. Se kuitenkin asettaa serotoniinin merkityksen masennuksessa uuteen perspektiiviin: serotoniini ei ole masennuksen aiheuttaja eikä sen korjaaja. Jos serotoniinilla on jokin vaikutus mielialaan, se tulee siitä, miten se säätelee käytettävissä olevaa energiaa, eikä sen suorasta vaikutuksesta mielialaan. Tämä voi auttaa selittämään monia ristiriitaisia tuloksia.
Toisaalta, jos serotoniinissa on kyse näin perustavanlaatuisesta tekijästä, kuvittelisi, että sen keinotekoisessa manipuloinnissa olisi oltava hyvin varovainen, etenkin kun sen hyödyt eivät näytä olevan järin suuret, ja taustalla oleva teoria serotoniinivajeesta on saanut osakseen paljon kritiikkiä.
Hypoteesi herättää toki muitakin mielenkiintoisia kysymyksiä. Jos masennus on aivojen tapa ratkoa ongelmia, eikö serotoniinin lisäyksen pitäisi silloin tehostaa ongelmien ratkaisua? Vai onko vaarana, että märehtiminen menee ylikierroksille ja ajatukset alkavat kiertää kehää?
Aika näyttää mitä masennuksen hoidossa lähiaikoina tapahtuu. Vain serotoniinin kautta vaikuttavien mielialalääkkeiden rinnalle on tullut uusia lääkkeitä, jotka vaikuttavat serotoniinin lisäksi muihin välittäjäaineisiin, ja näiden on sanottu olevan vanhoja lääkkeitä tehokkaampia. Uskaltaisin myös ennustaa, että ketamiini tulee masennuksen lääkehoitoon, sillä monet psykiatritkin jo vetoavat sen puolesta.
Kiitos Vladimir Heiskaselle juttuvinkistä.