Hups - onko syytä huoleen? Terveydenhuollon vaaratapahtumista raportoidaan yhä enemmän
Potilaille terveydenhuollossa tapahtuneita vaaratilanteita raportoidaan yhä enemmän. Tehdäänkö vahinkoja liikaa – vai onko seuranta vain tullut tarkemmaksi?
Tietojärjestelmien kirjausvirheet ovat uusi, yhä kasvava tekijä.
Potilas saa toisen ihmisen diagnoosin. Jotain hoidetaan väärillä lääkkeillä, kolmannen tulo ja lähtö sairaalasta jää merkitsemättä tietokantoihin. Erilaisista vaaratapahtumista ilmoitetaan nyt entistä enemmän.
Eräässä keskussairaalassa hoidettavana olleen potilaan lääkettä ei ollut sillä hetkellä saatavana. Sairaanhoitaja huomasi tämän ja kirjoitti potilaan tietoihin maininnan: ”lääke puuttuu”.
Seuraava hoitaja oletti automaattisesti, että lääkettä on myös tilattu. Näin ei ollut, koska kiireessään jokainen hoitaja ja lääkäri arvelivat että edeltäjät ovat hoitaneet homman.
Meni monta päivää, ennen kuin potilas lopulta sai lääkettään.
Tällaisista tositapauksista vaaratapahtumista kertoo terveydenhuollon HaiPro-järjestelmä, johon kirjataan ilmoitukset sekä toteutuneista että läheltä piti -tilanteista.
Vaaratapahtumista ilmoitetaan yhä enemmän kaikissa yliopistollisissa sairaanhoitopiireissä
Potilaiden hoidon luulisi olevan Suomessa melko virheetöntä, koska hoitohenkilökunta on hyvin koulutettua. Tosielämässä kuitenkin kaikki, mikä voi mennä pieleen, myös menee yllättävän usein pieleen, inhimillisistä ja teknisistä syistä.
Seura pyysi viideltä Suomen suurimmalta sairaanhoitopiiriltä niiden HaiPro-ilmoitusten tilastot viimeiseltä viideltä vuodelta: Helsingistä ja Uudeltamaalta, Pirkanmaalta, Varsinais-Suomesta, Pohjois-Pohjanmaalta sekä Pohjois-Savosta.
Kaikissa yliopistollisissa sairaanhoitopiireissä vaarailmoitukset ovat selkeässä kasvussa. Esimerkiksi pääkaupunkiseudulla Husissa potilaalle tapahtuneet vaaratilanteet ovat kasvaneet viidessä vuodessa yli 2 000 ilmoituksella. Vuonna 2018 niitä oli yli 10 000 kappaletta.
Seura pyysi ja sai sairaanhoitopiireiltä listauksen siitä, millaisia virhetapauksia HaiPro-järjestelmään on kirjattu. Timo Aalto / Lehtikuva
Kirjataan tarkemmin kuin ennen
Vaasan sairaanhoitopiirin johtaja Marina Kinnunen painottaa, että HaiPro-ilmoitusten kasvavasta määrästä ei ole syytä huolestua.
”Se on merkki potilasturvallisuuden noususta, koska järjestelmän tarkoitus on virheistä oppiminen”, HaiPro-vaarailmoituksista väitöskirjan tehnyt Kinnunen sanoo.
Potilastyössä on aina tehty samanlaisia virheitä, niitä ei ole vain kirjattu systemaattisesti ja samalla tavalla kaikissa paikoissa.
”Aikaisemmin ajateltiin, että kun hoitotyössä kaikki tekevät parhaansa, se riittää. Nyt ymmärretään, että kaikki on valitettavasti mahdollista. Turvallisuuden varmistamiseksi on tehtävä toimenpiteitä. Olemme kehittäneet erilaisia varmistuslistoja hoidon tueksi, koska niiden tarve on huomattu”, Kinnunen sanoo.
Tiedonkulun häiriöt ovat iso vaaratekijä
Tietoisuuden kasvu ei ole silti koko totuus: hoidon digitalisoituminen on tuonut alalle myös uusia virheitä, joita ei aiemmin ollut.
”Samalla kun saadaan turvallisuutta kehitettyä, uusia riskejä tulee jatkuvasti lisää. Esimerkiksi tietojärjestelmät aiheuttavat uusia riskejä”, Kinnunen kertoo.
Tiedonkulusta aiheutuvia vaarailmoituksia on noin 20–30 prosenttia kaikista ilmoituksista: osassa sairaanhoitopiireistä tämä on isoin vaaratilanteiden ryhmä.
Potilaan tiedot eivät välttämättä kulje uudessa tietojärjestelmässä yksiköstä toiseen.
Ongelmia aiheuttavat myös tilanteet, joissa henkilökunta ei ole saanut uusittujen tai päivitettyjen järjestelmien käyttökoulutusta.
”Potilas voidaan kotiuttaa sairaalasta, mutta siitä unohdetaan ilmoittaa kotihoidolle. Hän saattaa olla useita päiviä omissa oloissaan ilman, että kotihoito tulee paikalle”, Kinnunen sanoo.
Surullisimmallaan tällaisista virheistä voi seurata jopa kuolema – kuten uutisoitiin toissa vuonna tapahtuneen helsinkiläiselle kotihoidon asiakkaalle.
Perinteisesti lääkkeet ja niiden annostelu menevät kiireessä herkimmin pieleen. Jussi Nukari / Lehtikuva
Lääkitys on yhä perinteinen riski
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoihin ja varjo- ja merkkiaineisiin liittyy suurin piirtein yhtä paljon vaaratapahtumia kuin tiedonkulkuunkin.
”Potilas voidaan sekoittaa toiseen, lääkkeen nimi ja annostus voi mennä sekaisin, voidaan käyttää vanhentunutta lääkelistaa tai voidaan antaa potilaalle lääke, jolle tämä on allerginen”, Kinnunen luettelee.
Miksi virheitä tehdään paljon juuri lääkityksessä?
”Lääkkeisiin liittyvät vaaratapahtumat on helppo huomata. Mutta lääkehoitoon sisältyy myös pitkä ketju ennen kuin lääke jaetaan potilaalle. Ketjun joka vaiheessa voi olla riski”, Kinnunen sanoo.